Behandlungsspektrum - Kniegelenk & Unterschenkel

Das Kniegelenk ist das größte Gelenk des Körpers. Drei Knochen bilden das Kniegelenk, der untere Anteil des Oberschenkels (Femur), der obere Anteil des Unterschenkels (Tibia) und die kniescheibe (Patella).  Zusätzlich gibt es noch ein weiteres Gelenk zwischen Schienbein (Tibia) und Wadenbein (Fibula). Das Kniegelenk ist ein sehr komplexes Gelenk welches durch zahlreiche Bänder stabilisiert ist. Zu den wichtigsten zählen das vordere und hintere Kreuzband, das Innenband und das Außenband. Der Innen- und Außenmeniskus dienen zusätzlich zur Stabilisierung des Gelenkes und zum Schutz des Gelenkknorpels.
Zahlreiche Verletzungen und Verschleißerkrankungen zählen zum täglichen Arbeitsalltag eines Orthopäden in der konservativen und operativen Behandlung,

Meniskuschirurgie

Anatomie:

Die Menisken liegen innen und außen im Kniegelenk zwischen Ober- und Unterschenkel. Sie besitzen wichtige Funktionen für das Kniegelenk, wie zum Beispiel die Verteilung der Ernährungsflüssigkeit für den Knorpel, die Stoßdämpfung und die Druckverteilung. Die Meniskusschädigung ist die häufigste Verletzung bei Sportlern und Nichtsportlern am Knie und verursacht meist starke Schmerzen bei Drehbewegungen oder beim starken Anwinkeln des Knies.
 

Konservative Therapie:

Die nicht-operative konservative Therapie besteht meist aus Schonung, Kühlung und Sportreduktion. Unterstützend ist die Krankengymnastik zur Verbesserung der Beweglichkeit und Erhalt der Muskelkraft von Anfang an sinnvoll.
 

Operative Therapie - Gelenkspiegelung:

Bei Versagen der konservativen Therapie oder eingeklemmten Meniskusrissen haben sich Kniespiegelungen in den letzten drei Jahrzehnten etabliert. Wurden in den 80iger Jahren noch großzügig Menisken entfernt, so ist heute das Bestreben so viel wie möglich Meniskus zu erhalten, da die Arthrose proportional mit dem entfernten Meniskusgewebe ansteigt. Deshalb ist so viel wie möglich gesunder intakter Meniskus durch eine Naht des verletzten Gewebes zu erhalten. Anhand der Rissform und des biologischen Alters des Patienten wird heute entschieden, ob diese Naht durchgeführt werden kann oder ob ein Teil des Meniskus entfernt werden muss. Je nach Lage des Risses ist mit modernen Implantaten die Meniskusnaht vollarthroskopisch oder arthroskopisch assistiert durch zu führen.

Kreuzbandverletzungen Allgemein:

Die vordere Kreuzbandruptur ist eine der häufigsten Verletzungen des Kniegelenkes, jährlich ereignen sich bis zu 100.000 Verletzungen dieser Art in Deutschland. Meist entsteht diese Verletzung bei Verdrehbewegungen, oft im Sport, beim Skifahren, etc. Der Verletzte empfindet in der Regel Schmerzen und eine Instabilität des Kniegelenkes bzw. des betroffenen Beins.

Diagnostik:

Neben der Krankengeschichte, ist diagnostisch die klinische Untersuchung wegweisend. Es gibt spezielle Tests mit denen der geübte Sporttraumatologe eine Instabilität erkennt. Weiterführende Untersuchungen sind das Röntgen und das Kernspin. Bei Letzterem will man vor allem auch die Begleitverletzungen (siehe unten) erkennen, von denen der Zeitpunkt der Operation abhängen kann.

Therapiemöglichkeiten:

Die Frage der Versorgung (operativ vs. konservativ) wird kontrovers diskutiert, wobei die Anzahl und Qualität der Begleitverletzungen (med./lat. Seitenband, Meniskus, Knorpel, hinteres Kreuzband, „bone bruise“, etc.) entscheidenden Einfluss auf die Behandlung und die Prognose haben. Bei begleitenden Seitenbandverletzungen und /oder Meniskusverletzungen liegt in der Regel auch eine Operationsindikation zur VKB-Plastik, dem Ersatz des vorderen Kreuzbandes vor. Der Meniskus sollte unbedingt eine rekonstruktive Naht zur Abwendung einer frühzeitigen Arthrose erhalten, bei gleichzeitiger VKB-Plastik.

Risiken:

Ist eine Operation nicht sinnvoll, wird eine Schmerztherapie und abschwellende Maßnahmen primär durchgeführt. Eine Orthesenversorgung zur vorübergehenden Stabilisierung des Kniegelenkes ist obligat. Muskelaufbauende Krankengymnastik ist genau wie nach Operationen angezeigt, um den normalen Bewegungsablauf wieder herzustellen.

Versorgung von Kindern:

Bei Kindern und Jugendlichen mit offenen Wachstumsfugen sollte immer operiert werden, unabhängig vom Alter. Mehrere Studien zeigen im Langzeitverlauf häufige Folgeverletzungen und frühzeitige Arthroseentstehung wenn nicht operiert wurde (Aichroth).

Operative Therapie:

Kommt es zu einer Operation ist bei der Transplantatauswahl zum Ersatz des Kreuzbandes der aktuelle Trend die Verwendung einer Semitendinosussehnenplastik. Eine weitere Möglichkeit ist die Verwendung der Quadricepssehne. Die Patellarsehnenplastik wird wegen der sog. Entnahmemorbidität (Beschwerden des Patienten durch die Sehnenentnahme) nur noch in Außnahmefällen durchgeführt. Wir verwenden in aller Regel die Semitendinosussehne (auf eine Entnahme der Gracilissehne können wir bei unserer OP-Technik verzichten). Die Entnahme der Semitendinosussehne führt zu keinen Beschwerden oder Nachteilen für den Patienten.
Unsere Standart-OP-Methode ist die sog. „“Allinside-OP-Methode“, ein sehr schonendes und modernes OP-Verfahren zur anatomischen Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes in Einzelbündeltechnik. Von der sog. Doppelbündeltechnik sind wegen dem erhöhten Komplikationsrisiko viele Operateure abgerückt.
Bei der allinside Methode wird das Kreuzband mit 2 kleinen Titanplättchen am Knochen fixiert. Auf große Schrauben zur Fixierung des Kreuzbandes im Knochen kann verzichtet werden, dadurch wird weniger Knochen zerstört. Weitere Vorteile der Methode sind wenig Schmerzen für den Patienten, ein gutes kosmetisches Ergebnis und oft eine im Vergleich zu anderen Methoden relativ schnelle Regeneration.
Auch der Ersatz des hinteren Kreuzbandes kann mit der Allinside Merthode durchgeführt werden.
Herr Christian Kreukler operiert nach der Allinside Methode seit 2011 und hat seither mehr als 500 Kreuzbandrisse nach dieser Merhode operiert.

Ergebnisse:

Bei einer exakten anatomischen Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes wird eine sehr gute Stabilisierung mit langfristiger Haltbarkeit erzielt. Die Rerupturrate liegt bei erwachsenen Sportlern bei ca. 7%, bei Kindern und Jugendlichen bei ca. 10% (Schmitt, Ellermann, Sobau, Marx).

Peri- und postoperative Phase:

In der Regel ist der stationäre Aufenthalt in der Klinik nur wenige Tage, direkt im Anschluss macht man ambulante Physiotherapie. Die Wiederherstellung der vollen Streckung und Beugung ist das Therapieziel der ersten Wochen, die Schulung der Koordination und der Kraft das Ziel der folgenden Monate. Ein operierter Patient kann meist nach ca. 6 Wochen wieder Rad fahren, nach 5 Monaten wieder joggen und nach ca. 6-8 Monaten wieder sportartspezifisches Training durchführen.

Bei umschriebenen Schäden am Gelenkknorpel bietet die moderne operative Therapie die Möglichkeit der Knorpeltransplantation. Wir führen die sogenannte MACT (matrixassoziierter autologer Chondrozytentransfer). Hierbei werden bei einer ersten arthroskopischen Operation zwei Gelenkknorpelproben entnommen, diese werden in ein Labor geschickt und dort innerhalb von 3 Wochen Knorpelzellen sog. Chondrozyten angezüchtet. Diese werden dann in einer 2. Operation in das Gelenk transplantiert. Die 2. Operation wird je nach Befund offen oder auch arthroskopisch durchgeführt.
Nach einer Knorpeltransplantation darf das Kniegelenk meist für 6 Wochen nicht belastet werden.
Insgesamt muss mit einer Behandlungszeit von 4-6 Monaten gerechnet werden.

Springt die Kniescheibe aus ihrer Gelenkführung (dem sog. Gleitlager) muss dies häufig operativ versorgt werden. Nur in seltenen Fällen kann eine konservative Behandlung erfolgen.
Meist liegen einer Patellaluxation angeborene Veränderungen der Kniescheine (Patelladysplasie), des Gleitlagers am Oberschenkel (Gleitlagerdysplasie), ein Hochstand der Kniescheibe, X-Bein-Fehlstellung oder eine Fehldrehung des Oberschenkels zu Grunde. Die muss durch entsprechende Untersuchungen (Röntgen, MRT, ggf. CT) festgestellt werden. Anhand der Untersuchungsbefunde muss dann die entsprechende operative Versorgung geplant werden. Nur beim Fehlen solcher angeborenen Veränderungen kann eine konservative Therapie erfolgen. Kommt es zu einer Operation führen wir meist eine sog. MPFL-Plastik durch. In seltenen Fällen können auch die durch die Patellaluxation gerissenen Bänder genäht werden.

Bei einer Patellaluxation reisst meist das sog. MPFL (mediales patellofemorales Ligament (Band)). Dieses wird dann operativ ersetzt. Hierzu verwenden wir die sog. Gracilissehne, eine dünne Sehne vom Oberschenkel um dieses Band zu ersetzten. Hierbei wird diese Sehne mit sich über Jahre auflösenden (resorbierbaren) Schrauben 2x an der Kniescheibe und einmal innenseitig am Oberschenkel befestigt und damit die Kniescheibe am erneuten Herausspringen gehindert.
Nach der Operation wird das Bein für 6 Wochen in einer Schiene fixiert und für 4 Wochen darf es nicht voll belastet werden. Die Dauer der Nachbehandlung ist Vergleichbar mit einer Kreuzbandoperation.

Im fortgeschrittenen Stadium der Kniegelenksarthrose kommt zur Schmerztherapie und zum Erhalt der Funktion und der Beweglichkeit nur der künstliche Kniegelenksersatz in Frage. Hierbei wird dann die Oberfläche des Knochens durch ein Kunstgelenk wieder hergestellt. Dies erfolgt im Rahmen einer stationären Operation. Nach ausführlicher Planung und Aufklärung wird dann ein auf den Patienten „zugeschnittenes“ Implantat ausgewählt. Es gibt hier folgende Möglichkeiten:

• Unikondylärer Ersatz (z.B. Schlittenprothese)
• Isolierter Ersatz der Kniescheibengleitfläche (Patellofemoraler Ersatz)
• Kombination von verschiedenen Teilgelenksersatzprothesen
• Oberflächenersatz (= Knietotalendoprothese)
• Bandunterstützende Prothese bis zum achsgeführten Gelenk